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Calls
Prestación de servicio de seguros para el programa Panamá Bilingüe

Posted on December 12, 2018 by


Deadline for registration: January 2, 2019

Cotización por Invitación Nº 004-2018

 

Convenio Específico de Administración de Recursos CE-001-2014

 

Ministerio de Educación

y

Organización de Estados Iberoamericanos para la Educación, la Ciencia y la Cultura

OEI

 

 

 

“Programa Panamá Bilingüe”

 

 

 

Cotización por Invitación

No. 004/2018

 

 

 

 

“PRESTACIÓN DESERVICIO DE SEGUROS PARA EL PROGRAMA PANAMÁ BILINGÜE”

 

 

 

Selección de la propuesta precio más bajo y que cumpla con las especificaciones técnicas.

 

 

DICIEMBRE 2018

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anuncio

Cotización por Invitación Nº 004/2018

En el marco de la ejecución del Convenio Específico de Administración de Recursos No. CE-001-2014 MEDUCA-OEI firmado entre el Ministerio de Educación de Panamá y la OEI el 29 de septiembre de 2014 para la ejecución del Programa “Panamá Bilingüe”, mediante el cual se aplicarán las normas del Manual de Contrataciones, Adquisiciones y Gestión Administrativa de la OEI y la administración financiera de los recursos del programa a la OEI.

Se invita a proponentes e interesados a presentar propuestas para la contratación de:

“PRESTACION DE SERVICIO DE SEGUROS PARA EL PROGRAMA PANAMÁ BILINGÜE”

Se evaluarán los detalles, especificaciones y condiciones de la contratación se detallan en los siguientes términos de referencia. No se aceptarán propuestas que no cumplan los requisitos solicitados y de acuerdo a los documentos establecidos.

La presentación de ofertas será en formato digitalizado (pdf) remitido en tres archivos separados de acuerdo a los detallados en el documento de Términos de Referencia, a la siguiente dirección de correo electrónico: licitaciones@panamabilingue.gob.pa; hasta el día 18 de diciembre de 2018.

 

Etapa

Fechas y plazos

Publicación de convocatoria

12 de diciembre de 2018

Término de aclaraciones y consultas sobre los documentos que detallan las condiciones de la contratación

16 de diciembre de 2018

Cierre de periodo de recepción de propuestas/convocatoria

18 de diciembre de 2018

Subsanación de errores y defectos

20 de diciembre de 2018

Evaluación de propuestas

21 de diciembre de 2018

Notificación de la adjudicación provisional

24 de diciembre de 2018

Plazo para reclamaciones

28 de diciembre de 2018

Plazo para responder reclamaciones

31 de diciembre de 2018

Adjudicación definitiva

02 de enero de 2019

 

Todas las comunicaciones para aclaraciones y consultas sobre los documentos que detallan las condiciones de la contratación mencionadas en el cronograma del procedimiento de contratación, así como la presentación de subsanaciones y la remisión de reclamaciones antes mencionadas, serán dirigidas por escrito a la siguiente dirección de correo electrónico: licitaciones@panamabilingue.gob.pa No se admitirán solicitudes y comunicaciones por ningún otro medio.

Si no lo hicieren, quedará entendido que el ofertante al formular su oferta, lo ha hecho tomando en cuenta la condición que sea más favorable para el contratante. No se permitirá que el ofertante se aproveche de cualquier error, contradicción, discrepancia u omisión cometido en las bases de la contratación y no se harán pagos adicionales ni se concederá prórroga alguna por estos conceptos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cotización por Invitación Nº 004-2018

Términos de Referencia

 

Convenio Específico de Administración de Recursos CE-001-2014

“Programa Panamá Bilingüe”

 

DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN

UNIDAD DE IDIOMAS

 

SERVICIO DE SEGUROS DEL PROGRAMA PANAMÁ BILINGÜE, AÑO LECTIVO 2019

Resumen de información general

a.Modalidad de contratación: Cotización por Invitación

b.Tipo de prestación: Suministro

c.Convocatoria: Anuncio público vía web

d.Adjudicación: oferta que presente el precio más bajo y que cumpla con los requisitos técnicos.

e.Moneda aplicable a la contratación y a esta contratación: Balboa (B/.) Término: Una vez que el proveedor favorecido deberá emitir las correspondientes pólizas, a partir de la notificación de la orden de proceder.

f.Fuente de financiamiento: Convenio Específico de Administración de Recursos No. CE-001-2014 MEDUCA-OEI.

g.Procedimiento y forma de adjudicación: la adjudicación se realizará según el Manual de contrataciones, adquisiciones y gestión administrativa de la OEI-Panamá, bajo la modalidad de cotización por invitación, a precio más bajo y que cumpla con las especificaciones técnicas.

 

I.Antecedentes

Panamá Bilingüe es una estrategia nacional que nace de la urgente necesidad de preparar a una población de Panameños Bilingües de manera que nuestro país pueda alcanzar un crecimiento económico exitoso. Esta iniciativa es especialmente necesaria para promover que la generación trabajadora acceda a los numerosos puestos de trabajo que se presentan con el rápido crecimiento económico de Panamá.

El programa está compuesto por tres componentes:

üTeacher Training

üAfter School Program

üKids

 

II.Justificación

Es necesario contratar los servicios de una agencia de seguros que brinde pólizas que ofrezcan cobertura de viaje para los grupos de docentes, estudiantes, coordinadores de viajes, participantes, y entre otros que forman parte o se relacionan con el desarrollo del programa Panamá Bilingüe, de la Unidad de Idiomas del Ministerio de Educación.

Este servicio se utilizará según el requerimiento del Proyecto, para los docentes, estudiantes, coordinadores de viajes, participantes, y entre otros que forman parte o se relacionan con el desarrollo del programa Panamá Bilingüe del programa Panamá Bilingüe, de la Unidad de Idiomas del Ministerio de Educación.

III.Objetivo

Se requiere la contratación de una persona jurídica o persona natural (Corredores de Seguros), que proporcione servicios de una agencia de seguros, que brinde pólizas de salud y asistencia viajera para docentes, estudiantes, coordinadores de viajes, participantes, y entre otros que forman parte o se relacionan con el desarrollo del programa Panamá Bilingüe parte del programa Panamá Bilingüe, de la Unidad de Idiomas del Ministerio de Educación.

a.Descripción del servicio de la Persona Jurídica o Natural Contratante:

Debe ofrecer los siguientes servicios:

·Cobertura de seguro para viajeros con motivo de estudios a nivel global con las siguientes características:

oAsistencia Mundial o Internacional 24 horas

oHonorario y fianza legal

oMuerte accidental (mínimo B/. 10,000.00)

oGastos médicos por Accidente o por Enfermedad.

oGastos por medicamentos ambulatorios o bajo prescripción médica.

oGastos Odontológicos por Emergencia Dental.

oTraslado médico y de emergencia.

oRepatriación de Herido o Enfermo.

oCompensación de Gastos Retraso de equipaje

oCompensación de Gastos por Cancelación de Viaje.

oCompensación complementaria por pérdida de equipaje

oGastos del Hotel por Convalecencia.

oDesplazamiento de Acompañante (Ida y Regreso)

oGastos Estancia de Acompañante

oTraslado / Repatriación de Restos Mortales

oDisponibilidad de producto para personas de hasta 70 años.

·Servicio telefónico con línea 800 con atención 24/7/365.

·Entrega de tarjeta y/o detalles de cobertura a asegurados en fechas previas a la partida de viaje.

·Servicio de corredor de seguros.

b.Logística del servicio requerido

El servicio requerido será así:

·A través de una solicitud de cotización, el Proyecto pide a la aseguradora los servicios a requerir.

·La aseguradora suministra las cotizaciones a nombre de OEI-PANAMÁ BILINGÜE debidamente firmadas por el ejecutivo de ventas o persona designada.

·El Proyecto aprueba las cotizaciones y notifica a la aseguradora.

·El Proyecto reconfirma la cantidad de personas a utilizar, el mismo y enviará el listado por grupo con el nombre y cédula de todos los participantes. De modo que podamos ajustar la cotización inicial en tiempo oportuno y facturar sobre esta última cotización. El precio ofertado no debe variar una vez el mismo sea aprobado.

·Se podrá elegir a la segunda mejor propuesta en caso que el proveedor seleccionado no pueda cumplir en un monto determinado, acogiéndose al precio por persona y tarifas que han señalado en las propuestas.

·Los costos de la póliza una vez aprobados no pueden ser modificados.

 

c.Participantes que requerirán el servicio

A continuación detallaremos de acuerdo a la cantidad de personas, destinos y días de coberturas requeridas por el programa:

c.1.Participantes

DESTINO

CANTIDAD DE PERSONAS

FECHA DE SALIDA

FECHA DE RETORNO

CANTIDAD DE DÍAS

PORTSMOUTH

20

10 de enero de 2019

03 de marzo de 2019

53

ANGLIA RUSKIN

20

07 de enero de 2019

02 de marzo de 2019

58

LEICESTER

21

15 de enero de 2019

10 de marzo de 2019

55

BRADFORD

20

13 de enero de 2019

16 de marzo de 2019

63

LEEDS BECKETT

20

07 de enero de 2019

02 de marzo de 2019

55

LEEDS BECKETT

10

08 de enero de 2019

04 de marzo de 2019

56

EDINBURGH

26

14 de enero de 2019

20 de mayo de 2019

127

EDINBURGH 2

22

14 de enero de 2019

16 de marzo de 2019

62

 

c.2.Chaperones

REINO UNIDO

DESTINO

CANTIDAD DE CHAPERONES

FECHA DE SALIDA

FECHA DE RETORNO

CANTIDAD DE DÍAS

PORTSMOUTH

01

10 de enero de 2019

16 de enero de 2019

07

ANGLIA RUSKIN

01

07 de enero de 2019

12 de enero de 2019

06

LEICESTER

01

15 de enero de 2019

20 de enero de 2019

06

BRADFORD

01

13 de enero de 2019

18 de enero de 2019

06

LEEDS BECKETT

01

07 de enero de 2019

12 de enero de 2019

06

LEEDS BECKETT

01

08 de enero de 2019

13 de enero de 2019

07

EDINBURGH

02

14 de enero de 2019

19 de enero de 2019

06

 

ESTADOS UNIDOS

DESTINO

CANTIDAD DE CHAPERONES

FECHA DE SALIDA

FECHA DE RETORNO

CANTIDAD DE DÍAS

CAFLIN

01

09 de enero de 2019

12 de enero de 2019

04

S.ILLINOIS

01

10 de enero de 2019

13 de enero de 2019

04

TULANE

01

11 de enero de 2019

15 de enero de 2019

05

DELAWARE

01

12 de enero de 2019

16 de enero de 2019

05

GEORGIATECH

01

12 de enero de 2019

16 de enero de 2019

05

DREXEL

01

13 de enero de 2019

16 de enero de 2019

04

MIDWAY

01

13 de enero de 2019

16 de enero de 2019

04

GEORGETOWN

01

13 de enero de 2019

16 de enero de 2019

04

MSU

01

13 de enero de 2019

16 de enero de 2019

04

AMERICAN

01

14 de enero de 2019

17 de enero de 2019

04

ARKANSAS

01

14 de enero de 2019

de enero de 2019

04

NORTH AMERICAN

01

14 de enero de 2019

17 de enero de 2019

04

MISSISSIPPI

02

14 de enero de 2019

17 de enero de 2019

04

ILLINOIS STATE

01

16 de enero de 2019

19 de enero de 2019

04

S. LOUISIANA

02

16 de enero de 2019

19 de enero de 2019

04

GEORGIA TECH

01

10 de enero de 2019

13 de enero de 2019

04

WILKES

01

16 de enero de 2019

19 de enero de 2019

04

 

CANADA

DESTINO

CANTIDAD DE CHAPERONES

FECHA DE SALIDA

FECHA DE RETORNO

CANTIDAD DE DÍAS

FLEMING

01

15 de enero de 2019

18 de enero de 2019

04

ST. CLAIR

01

15 de enero de 2019

18 de enero de 2019

04

LAMBTON

01

15 de enero de 2019

18 de enero de 2019

04

QUEENS

01

17 de enero de 2019

21 de enero de 2019

05

CENTENNIAL

01

17 de enero de 2019

21 de enero de 2019

05

CAMOSUN

01

20 de enero de 2019

24 de enero de 2019

05

THOMPSON RIVERS

01

20 de enero de 2019

de enero de 2019

05

 

Nota: Del programa requerir pólizas adicionales a las ya señaladas, el proveedor favorecido deberá tener la capacidad de emitirlas.

 

IV.Beneficiarios

 

Docentes, estudiantes, coordinadores de viajes, participantes, y entre otros que forman parte o se relacionan con el desarrollo del programa Panamá Bilingüe que forman parte del programa Panamá Bilingüe de la Unidad de Idiomas del Ministerio de Educación.

V.Forma de pago

·El Programa Panamá Bilingüe requiere un crédito de hasta 45 días luego de la emisión de la factura fiscal o su equivalente.

·Los pagos son emitidos a través del administrador de recursos del Proyecto: Organización de Estados Iberoamericanos- OEI.

·Las facturas fiscales deben ser emitidas a nombre de OEI/PANAMÁ BILINGÜE y deben coincidir con la última cotización aprobada por el Proyecto.

·Los pagos serán gestionados a través de cheques.

·La entrega de cheques está condicionado a la entrega de la factura fiscal, más un recibo como comprobante de la entrega del documento de valor.

VI.Presentación de Cuentas:

 

Portafolio 1- Memorial de Justificación de Pago.

1. Nota dirigida a la Unidad de Idiomas, donde se listen las pólizas emitidas.

2. Formulario de Datos del Proponente.

3. Factura de Cobro a nombre de OEI / PANAMA BILINGÜE.

El proveedor únicamente podrá emitir factura mediante equipo fiscal o documento homologado y autorizado por la Dirección General de Ingresos, en cumplimiento de las normativas de la República de Panamá, para pago al obtener el recibido conforme de la Encargado de Proyecto Logístico de la Unidad de Idiomas.

 

VII.Presentación de las propuesta

Los proponentes interesados deberán remitir sus propuestas Forma: digitalizada, en 3 Archivos PDF independientes atendiendo a cada etapa del proceso es decir tres archivos únicamente de acuerdo a lo descrito en los siguientes puntos:

 

Modalidad de presentación: a través correo electrónico a las siguientes direcciones:

1)licitaciones@panamabilingue.gob.pa

Se atenderá a los plazos del procedimiento mencionados en el anuncio de esta contratación.

**Agradecemos leer todo el documento toda vez que se solicitan documentación tanto en la parte administrativa como la técnica y económica las cuales se deben aportar**

 

VIII.Documentación de la propuesta y criterios para la evaluación

Los proponentes interesados deberán remitir sus propuestas que deben acompañar documentos de carácter administrativo, financiero, técnico y económico.

Adjudicación

La adjudicación se comunicará vía correo electrónico a todos los proveedores o proponentes que participen en la convocatoria.

Perfil del Proveedor a contratar

·El proponente deberá tener un mínimo de 3 años de reconocida experiencia en la emisión de seguros.

·Evidencia que conste como inscrito en la Superintendencia de Seguros, de la República de Panamá.

  • Que la empresa o proponente (corredor de seguros) cuente con la solvencia económica, para asumir las responsabilidades descritas en la presente convocatoria, lo cual se validará con lo solicitado en la documentación financiera

·Que la empresa o proponente (corredor de seguros) cuente con oficinas en la República de Panamá. (Se constatará con recibo de servicios público, ya sea luz, agua o teléfono)

 

Nota: Toda empresa o proveedor participante que no cumpla con lo descrito anteriormente, no será tomada en cuenta, por lo que se descalificará.

Se deben presentar la documentación en dos archivos o sobres diferentes:

 

A) Archivo/ Sobre N° 1: Documentos administrativos-financiero:

1)Carta de presentación – Generales de la compañía: dirección, información de contactos, experiencia en el mercado. Firmada por el Representante Legal, Apoderado, en hoja membrete y en original.

2)Certificado de Registro Público de la persona jurídica (compañía) que verifique su existencia y su representante legal, emitido dentro de un término no mayor de 90 días a la presentación de la oferta. Se verificará los años de constitución de la compañía.

3)Copia de Aviso de Operaciones.

4)Copia de cédula o generales del pasaporte del representante legal o apoderado que firma la propuesta. (Apoderados deben presentar poder general o especial)

5)Carta de referencias comerciales emitidas por empresas a las cuales se haya prestado servicio o se mantengan relaciones comerciales en los últimos 3 años

6)Paz y salvo emitido por la Dirección General de Ingresos del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF).

7)Paz y Salvo emitido por la Caja del Seguro Social (CSS).

8)Declaración de responsable de tener plena capacidad de obrar y no estar incurso en las prohibiciones de contratar prevista en la normativa aplicable a esta licitación. (Ver anexo I)

9)Certificación de la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de la República de Panamá donde conste su registro como empresa de seguros.

10)Recibo de servicios públicos donde conste su dirección.

11)Formulario de proponente, según modelo remitido por la Unidad de Idiomas. (Ver Anexo II)

·Todos los requisitos Administrativos son subsanables.

Financiera:

1)Carta de referencia bancaria que acredite el manejo de cuentas por un mínimo de cinco (5) cifras bajas.

B) Archivo/Sobre N° 2: Propuesta técnica

La propuesta técnica deberá incluir todos los aspectos señalados en la presente convocatoria, en el caso de no atender a alguno de los puntos aquí previstos no tendrá lugar a evaluación alguna, por lo que será descalificado.

Se ruega que la presentación de las mismas sea con el orden marcado y siempre haciendo referencia a todas y cada una de las siguientes especificaciones.

A fin de poder valorar las especificaciones técnicas, el proveedor deberá presentar un proyecto de póliza, el cual deberá contener todos los aspectos señalados dentro de la Descripción del servicio de la Empresa Contratante, además de las condiciones generales y particulares en que operarían todas las coberturas solicitadas, de acuerdo al siguiente ejemplo:

El participante se dirige hacia la Universidad de Leeds Beckett, por un periodo de cincuenta y seis (56) días.

Se realizará una evaluación técnica de los servicios, mediante la verificación del cumplimiento de los requisitos solicitados en el pliego de servicios, calificándose en los términos de cumple o no cumple. En este último caso se indicará el motivo del incumplimiento.

 

EVALUACION DE LA PROPUESTA TÉCNICA A RAZÓN DEL PROYECTO DE PÓLIZA PRESENTADO

SERVICIOS

CUMPLE

NO CUMPLE

1.Asistencia Mundial o Internacional 24 horas

2.Honorario y fianza legal

3.Muerte accidental (mínimo B/.10,000.00)

4.Gastos médicos por accidente o por enfermedad

5.Gastos por medicamentos ambulatorios o bajo prescripción médica

6.Gastos odontológicos por emergencia dental.

7.Traslado médico de emergencia

8.Repatriación de Herido o Enfermo

9.Compensación de gastos por cancelación de viaje

10.Compensación complementaria por pérdida de equipaje

11.Gastos del hotel por convalecencia.

12.Desplazamiento de Acompañante (Ida y Regreso)

13.Gastos estancia de acompañante

14.Traslado / Repatriación de restos mortales

15.Disponibilidad de product para personas de hasta 70 años.

16.Servicio telefónico con línea 800 con atención 24/7/365.

17.Entrega de tarjeta y/o detalles de cobertura a asegurados en fechas previas a la partida de viaje.

18.Servicio de corredor de seguros.

Sobre / Archivo 3: Oferta económica

1)En relación a la oferta económica, se valorará el monto global que el proveedor participante presente de acuerdo a las coberturas (punto III, literal a), participantes y chaperones ( de acuerdo a lo indicado en los cuadros del punto III, literal c, c.1, c.2.) y demás detalles establecidos en el término de referencia. Dicha propuesta se deberá presentar dentro del presente archivo.

IX.Procedimiento en caso de empate

·En los casos anteriores donde concurran iguales circunstancias en más de un proponente, se llamará a presentar una mejora de precio. Esta mejora de precio deberá ser presentada en la sede del organismo licitante el siguiente día hábil en sobre cerrado. La ausencia de presentación de una oferta de mejora de precio se entenderá como que se mantiene el precio originalmente presentado. El organismo licitante determinará la hora de la apertura de sobres con la mejora de precios, acto que se llevará a cabo el segundo día hábil contado desde que se produzca el empate.

·De producirse nuevamente un empate, se procederá la escogencia del proponente al azar (dados).

X.Garantías:

Por la naturaleza del servicio se requiere la presentación de Fianza de Cumplimiento, ni GARANTIA del Producto sin embargo el Proponente presentará una nota debidamente firmada por el Representante Legal, donde se indique que el valor a contratar de sus suministros NO variará durante la ejecución del contrato o en su Adenda posterior si se realizará.

XI.Supervisión

Encargado de Proyecto Logístico de la Unidad de Idiomas del Ministerio de Educación, quien será responsable de la emisión de recibido conformeCargo del responsable de supervisar el contrato.

 

 

 

 

 

ANEXO I

DECLARACIÓN RESPONSABLE SOBRE LOS CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

[El] [La] abajo firmante [nombre de la persona que firma] en representación

(Solo para las personas naturales) propia

(Solo para las personas jurídicas) de la persona jurídica siguiente:

Nombre:

Nombre o razón comercial (según aviso de operación):

RUC o Cédula y DV:

Pasaporte (si es extranjero)

Nombre o razón social:

Nombre comercial:

Datos registrales (RUC):

Dirección oficial completa (domicilio:

I. SITUACIÓN DE EXCLUSIÓN

Declara que la persona antes mencionada cumple con los criterios de selección exigidos y que se encuentra en una de las situaciones siguientes:

NO

a)Haber sido inhabilitadas para contratar mientras dure la inhabilitación.

b)Haber intervenido, en cualquier forma, en la preparación, evaluación, adjudicación o celebración de un procedimiento de selección de contratista, o excepción de éste

c)Haber sido condenadas, por sentencia judicial, a la pena accesoria de interdicción legal limitada a los derechos que se determinen en cada caso, y de inhabilitación para el ejercicio de funciones públicas. Adicionalmente se incluye a esta limitación, las sentencias por delitos de asociación ilícita, corrupción en transacciones internacionales, tráfico de influencias y similares, cohecho, fraude, delitos relativos a la protección del ambiente, malversación y receptación y conductas afines, delitos contra los derechos de los trabajos o pena de inhabilitación para el ejercicio de la profesión, oficio, industria o comercio. La prohibición de contratar alcanza, también, a las personas jurídicas cuyos administradores o representantes, vigente su cargo o representación, se encuentre en alguna de las mencionadas.

d)Haber sido condenada por la jurisdicción de competencia y asuntos de consumidor por prácticas de comercio desleales o monopolísticas, condena por la jurisdicción de trabajo

e)No hallarse al corriente (paz y salvo) de sus obligaciones tributarias con el Tesoro Nacional y las cuotas con la Caja de Seguro Social.

f)Haber sido declaradas en estado de suspensión de pagos de sus obligaciones o declaradas en quiebra o concurso de acreedores, siempre que no esté rehabilitada.

g)Haber incurrido en falsedad al proporcionar información requerida de acuerdo con esta Ley.

h)Concurrir como persona jurídica extranjera y no estar legalmente constituida de conformidad con las normas de su propio país, o no haber cumplido con las disposiciones de la legislación nacional aplicables para su ejercicio o funcionamiento.

i)Habérseles resuelto administrativamente un contrato por incumplimiento culposo o doloso, de acuerdo con el procedimiento establecido en la presente Ley, mientras dure la inhabilitación

j)Que sea persona, natural o jurídica que se le aplican medidas de retorsión o a los supuestos contemplados en la Ley 58 de 2002

k)Estar incursa en alguna de las incompatibilidades para contratar impuesta a los miembros y altos cargos del gobierno o administración pública, así como personas naturales o jurídicas cuyo capital participen significativamente aquellos. Extendiéndose a la relación del segundo grado de afinidad y segundo de consanguinidad.

El abajo firmante declara que la persona ya ha presentado la documentación en un procedimiento anterior y confirma que no se ha producido ningún cambio en su situación.

La persona citada podrá ser expulsada de este procedimiento y objeto de sanciones administrativas (sanción financiera o exclusión) si se demostrara que las declaraciones o la información facilitadas como condición para la participación en el presente procedimiento son falsas.

Nombre y apellidos Fecha Firma

 

 

 

ANEXO II

FORMULARIO DE PROPONENTE

INFORMACIÓN GENERAL

NOMBRE

RUC O CEDULA

DÍGITO VERIFICADOR (DV)

DIRECCIÓN

TELEFONO

CELULAR

CORREO

INFORMACIÓN BANCARIA

BANCO

 

NOMBRE O TITULAR DE LA CUENTA

TIPO DE CUENTA

NÚMERO DE CUENTA

DIRECCIÓN DEL BANCO

Declaro bajo la gravedad del juramento que toda la información por mi afirmada en el presente formulario es cierta.

Fecha: ____/____/____

________________________________/________________________________

Nombre y Firma del Representante Legal o Apoderado


Requirements

N/A